小孩感冒咳嗽门诊病历（小儿感冒门诊病历）

中医病历书写范文

1、既往史：糖尿病5年。 诊察：患者形体壮实，精神较差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。 辅助检查：胸部CT显示肺气肿。 辩证：喘息气短，劳则加重，面色恍白，外感风寒，引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。

2、中医查体：神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

3、辨证分析：要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。西医诊断依据：指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。

4、病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

儿科大病历范文?

1、入院病历 姓名：李俊 性别：男 年龄：9个月 籍贯：上海市 民族：汉 亲属姓名：儿母吕一敏 住址：上海哈密路1220号 入院日期：1991-12-06 09：00 病史记录日期：1991-12-06 09：40 病史陈述者：儿母 主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

2、患儿于发病前两天开始出现发热症状，体温峰值达到了39度，但发热无明显规律，伴有阵发性咳嗽，咳嗽声音不似痉挛性，也不似犬吠样，无咳痰、无气促、无紫绀。此外，患儿还伴有腹泻症状，每日排便2-3次，呈稀水样，无粘液或脓血便，也无呕吐或腹胀等其他消化系统异常症状。

3、个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

4、儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。我坚持做到早上班，晚下班。把病人对我的信任当成工作的动力。无论是第一个患儿，还是最后一个，都一样耐心仔细检查，认真施治，撰写病历。

5、我详细看了他厚厚的病历，大概了解了一些情况，他的诊断有9种，最主要的有：1 .早产儿 极低体重儿 xxx 低蛋白血症 代谢性酸中毒 出生时体重才1Kg，但是后来，8月12日凌晨2：37还是死于严重呼吸衰竭。

6、病历书写规范及专科病历要点：1．过去史 （1）曾患与现病相似的疾病。（2）是否有急性传染病史。（3）药物及其他过敏史。（4）创伤、手术史。

求感冒发烧的门诊病历(详细的)

1、病史：患者3日前出现鼻塞、流涕症状，伴随轻微咳嗽，自行服用抗感冒药物后症状未见明显改善。近1日患者出现畏寒，并伴有发热，体温达37℃。为进一步诊治，前来本院就诊。检查：患者意识清楚，咽喉部检查发现红肿，扁桃体无明显肿大。双肺呼吸音清晰，心脏听诊未见异常，腹部检查无异常发现。

2、病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37℃。遂来本院就诊。检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（－）双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象WBC正常，L稍高。余（－）。

3、为求进一步治疗，患者前来我院，门诊以感冒收入（如未住院，请删去此句），病程中患者饮食、睡眠及二便情况良好（如情况不佳，请具体描述）。体温：320℃；呼吸：18次/分；心律：75次/分；脉搏：75次/分；血压：130/90mmHg（如未测量，请注明）。

感冒如何写病历

1、感冒伴随发热的病历记录如下：患者出现流鼻涕及发热症状，持续一天。体格检查结果显示：体温为38°C，呈现发热面容，精神状态清晰，咽部有明显充血现象，但扁桃体并无肿大。心率记录为38次/分钟，心律规则，双肺呼吸音清晰，未发现异常罗音。初步诊断为：发热原因待查；普通感冒。

2、、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

3、流鼻涕，发热一天。PE：体温：38°C 发热面容，神清，咽部充血明显，扁桃体无肿大。心率：38次/分，律齐，呼吸音清晰，两肺未闻及明显罗音。诊断：发热查因？感冒。处理：血常规检查。抗病毒，对症治疗。R：抗病毒口服液 10ml 口服 一天3次。尼美舒利分散片 0.1 口服 一天2次。随诊。

4、病史概要：患者为第二胎第二产，孕38周，出生体重2300克。脐血CMV-IgM抗体阳性，母亲CMV抗体阳性。家庭中无上呼吸道感染病例。查体：体温38°C，脉搏142次/分，呼吸52次/分。新生儿外貌，面色苍白，口周轻度发紫，无鼻翼煽动，口吐泡沫，皮肤粘膜黄染，无出血点。

5、您好！ 问题分析：流鼻涕，发热一天。 PE： 体温：38°C 发热面容，神清，咽部充血明显，扁桃体无肿大。 心率：38次/分，律齐，呼吸音清晰，两肺未闻及明显罗音。 诊断： 发热查因？ 感冒。 处理： 血常规检查。 抗病毒，对症治疗。 R： 抗病毒口服液 10ml 口服 一天3次。